札幌医科大学
消化器・総合、乳腺・内分泌外科学講座
Department of Surgery, Surgical Oncology and Science


肝胆膵チーム


【診療内容】



肝予備能評価
肝予備能評価

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安全な肝臓の切除量を決めることが長年の課題でした。当科ではこれまでのデータから独自の肝予備能スコア(Haradaスコア)を作成し、安全肝切除容積を推定します。これによって、5%程度に見られていた肝不全はほとんどなくなりました。


肝切除術
腫瘍の大きさや存在部位、重要な脈管との位置関係により手術方法は決まります。

開腹肝切除術
開腹肝切除術
腫瘍が大きい場合や、肝臓内の大きな血管と接している場合など、腹腔鏡下での切除が容易ではない場合に行います。


腹腔鏡下肝切除術
腹腔鏡下肝切除術
できた腫瘍の部位によっては、腹腔鏡下切除が難しいことがあります。しかし、様々な工夫や手技の向上により、腹腔鏡下肝切除術の適応は増えつつあります。
肝臓の周囲組織との癒着剥離にだけ腹腔鏡を用い、肝切除は小開腹下に行うこともあります(腹腔鏡補助下手術)。


アクアハンギングマニュエバー法
アクアハンギングマニュエバー法
肝葉切除時にハンギングマニュエバーを行うときの工夫です。生食注入による圧を利用して剥離操作を行うことにより、安全かつ容易、創の縮小化に貢献します。


胆道

胆道癌の切除前シミュレーション
胆道癌の切除前シミュレーション
CTを応用し、脈管解剖の把握と術式に応じた残肝容積を測定することで、精密で正確なシミュレーションを施行しています。


次世代の胆管イメージング

現在は、CTを利用したVirtual Cholangioscopyの作成による手術支援を試みています。


胆道癌がんに対する大量肝切除
胆道癌がんに対する大量肝切除
厳密に肝予備能を評価したうえで、R0を目指した拡大肝葉切除、肝三区域切除、肝膵同時切除などを積極的に行っています。


肝門部胆管切除
肝門部胆管切除
肝予備能と根治性の点から、肝門部胆管切除を施行することもあります。この場合肝管は多穴となり再建もやや複雑になりますが、細径の手術器具等を用い、丁寧に施行しています。



局所進行病態に応じた手術手技
膵がんにおいて、組織学的完全切除(R0)の達成が危ぶまれる(切除境界、BR)症例や、局所の進行により切除不能な(切除不能、UR)症例、病期(ステージ)IVでとくに局所で腫瘍が増大していたり、大きなリンパ節転移がある症例には、手術前に化学療法(抗がん剤治療)や放射線治療を行い、病勢コントロール、ダウンステージ、腫瘍縮小した後に手術を行う方針(NAC、NAC-RT、Conversion Surgery)に積極的に取り組んでいます。


膵がんに対する膵頭十二指腸切除
膵がんに対する膵頭十二指腸切除
R0を目指したmeso-pancreasへのアプローチと、術後QOLを考慮した病態に応じた郭清範囲を心掛けています。



腹腔鏡下脾臓摘出術
腹腔鏡下脾臓摘出術
左上腹部の最深部に存在する脾臓を良好な視野のもとで手術操作することが可能であり、腹腔鏡下手術の特性が最もよく生かされた術式の一つと言えます。当科でも腹腔鏡下手術を基本としており、多くの患者さんは1週間以内に退院しています。


術者目線の映像教育
術者目線の映像教育
ウエラブルカメラを使用した術者目線の映像と固定カメラの映像を比較することで、術者が何を見て何をしているのかが分かります。


【診療実績】



肝がん手術数の推移
肝がん手術数の推移
腹腔鏡下手術症例が増加する一方で、開腹手術症例は減少しています。ハイブリット法も腹腔鏡関連手術としますと、腹腔鏡手術の割合は40-50%の施行率です。


肝切除術術中出血量の推移
肝切除術術中出血量の推移
開腹手術の出血量はこの10年で飛躍的に減少し、平均でも300mlを下回っています。完全鏡視下法は多くの症例で、出血量がカウントできないほど少量です。いずれの方法でも、最近は輸血が必要な症例はほとんどありません。


肝がん外科治療の成績
肝がん外科治療の成績
肝細胞癌の治療成績はほぼ標準と考えています。転移性肝癌の治療では、基本的に同時性でも肝切除前に術前化学療法を行ってきました。術前化学療法によってがんが消えた症例を4例に経験しています。特徴としては単発症例が46例と多く、全国平均と比較して5年無再発生存率が高くなっています。


膵・胆道

膵胆道がんの手術実績
膵胆道がんの手術実績

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2012年以降、直近5年間の手術実績を示します。
大半が肝胆膵(悪性)腫瘍手術となり、全体の60%が開腹手術、40%が腹腔鏡関連の手術でした。
また、膵原発巣切除164例における腫瘍遺残のない手術(R0切除)の割合は96.4%でした。一方、直近の膵頭部がん切除82症例における術中出血量は260ml(中央値)と著しく低値です。
このように、当科における胆道・膵疾患の手術は安全・確実に行われています。


膵がんの予後

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膵がん切除数と予後を示します(表2, 図1)。切除症例の生存期間は28.1ヵ月(中央値)、術後累積生存率は3年35.2%、5年26.5%、10年17.4%でした。病期毎の5年生存率を全国データと比較すると、それらの数値は概ね良好です。
組織学的完全切除(R0)の達成が危ぶまれる症例(切除境界、borderline resectable; BR)や、局所の進行により切除不能な症例(unresectable; UR)については、手術前治療(抗がん剤治療や放射線治療)を実施し、がんを縮めた後に手術を実施します。こうすることで、術後再発や転移の危険が減少し、術後生存期間が延長する可能性があります。


胆道がんの予後
胆道がん切除359例中、病期(ステージ)III以上の進行症例における3年生存率が68%と良好な成績でした(2015年の第51回日本胆道学会・学術集会ワークショップにおいて発表したデータ)。
局所進行・広範囲リンパ節転移症例では、膵がんと同様に手術前治療を行っています。これまで、10人の患者さんに実施し、全例がR0切除を達成し、6人の方がダウンステージしました。


【臨床試験】


当科で実施している臨床試験
  1. 胆道再建を伴う肝葉切除以上を要する症例における肝予備能評価法の妥当性に関する観察研究
  2. 膵癌切除例に対する補助療法としての塩酸ゲムシタビン門脈内点滴静注療法のパイロット研究
  3. HOPS症例をコホートとした局所進行・切除不能膵癌の観察研究(HOPS-UR)
現在参加している多施設共同研究
  1. 症例登録システムを用いた腹腔鏡下肝切除術の安全性に関する検討~前向き多施設共同研究~
  2. 切除不能胆道癌に対するGEM/CDDP/S-1とGEM/CDDPを比較するランダム化第Ⅲ相試験
  3. 膵全摘患者に対する前向き実態調査
  4. 膵・消化管および肺・気管支・胸腺神経内分泌腫瘍の患者悉皆登録研究
  5. 切除不能膵癌に対する術前治療としてのS-1併用放射線療法とゲムシタビン+併用療法のランダム化第Ⅱ相試験
  6. 膵体尾部切除での膵実質切除における脾静脈剥離-個別処理と脾静脈同時切断の多施設共同無作為化比較第Ⅲ相試験
  7. 膵頭部癌に対する門脈合併膵頭十二指腸切除施行後の左側門亢症に関する研究 -多施設共同研究-
  8. 切除可能膵癌に対する術前S-1補助療法の第II相臨床試験
  9. Borderline resectable 膵癌に対する、術前S-1併用放射線療法およびGemcitabine療法逐次投与の第II相試験


【担当医】


水口 木村 永山 今村 山口
水口 プロフィール 木村 プロフィール 永山 プロフィール 今村 プロフィール 山口 プロフィール